Konuşma Bozukluğu

Dil ve Konuşma Bozukluğu Nedir?

Çocukların rutin takiplerinde çocuk hekimleri genellikle fiziksel sorunlar üzerine yoğunlaştığından, dil ve konuşma bozuklukları aile tarafından bir yakınma olmadıkça çoğunlukla atlanabilmektedir.

Ülkemizde ‘nasılsa konuşur’, ‘babası da geç konuşmuştu’, ‘erkek çocuk geç konuşur’ gibi yanlış kanılarla pek de önemsenmeyen bu sorun esasında son zamanlarda çocuk gelişim alanının ana konularından birisini teşkil etmektedir. Dil ve konuşma gecikmesi nörolojik, genetik, duyusal veya nöropsikiyatrik nedenler sonucu görülebilir. Ülkemizde dil ve konuşma gecikmesi prevelansı bilinmemektedir. Ancak dünyanın farklı ülkelerinde 2-7 yaş arasındaki çocuklarda prevelans (yaygınlık) %2-9 olarak bildirilmektedir.

Dil ve konuşma gecikmesinin uzun dönemde akademik performansı etkilediği bilinmektedir. Erken dönem dil ve konuşma terapisi çocukların gelişim eğrisini değiştirip iyileştirebilmektedir.

Dil ve konuşma birbirinden farklı iki olgudur. Dil kendi içinde algı ve ifade olarak ikiye ayrılır. Algı söylenenlerin ve yazılanların anlamlandırılması ile ilgilidir. İfade ise duygu ve düşüncelerin sözel ve yazılı aktarımı için hedef kelimelerin seçilmesini, dilbilgisi kurallarına uyulmasını içerir. Ayrıca, uygun pragmatik öğelerin kullanımı da (göz kontağı, sohbet sırasına uyulması vs.) dilin bir parçasıdır.

Konuşma, fiziksel olarak sözel ifade eylemini kapsar. Konuşma ilgili organların koordinasyonu ile gerçekleşir. Seslerin artiküle edilmesi, ses kalitesi, ve akıcılık konuşma ile ilgili kavramlardır.

Dil gelişimi belli gelişim basamaklarını takip eder (Tablo I)

Tablo I. Dil ve Konuşma Gelişim Basamakları

Yaş	Algı	İfade
6 ay	Sesleri gözü ile takip eder	Güler.Agular. Babıldar-aynı heceleri biraraya getirir –ma-ma, ba-ba gibi. Memnuniyet ve Memnuniyetsizliğini sesi ile ifade eder.
9 ay	Seslere dönüp bakar Kendisi ile konuşulduğunda dinler. Sık kullanilan nesnelerin isimlerini tanır (kitap, bardak vs.)	Babıldar –kısa ve uzun heceleri biraraya getirir. –ta-ta, di-di-di gibi. Beden dilini kullanır (parmakla işaret etmek gibi). El sallar.
12 ay	Sorulduğunda en az bir vücut kısmına işaret edebilir	3-20 kelimesi vardır. Kelime dağarcığı isimlerden oluşur. Sesleri bir araya getirerek jest ve mimiklerle iletişim kurabilir
18 ay	Sorulduğunda en az vücut kısmına işaret edebilir	Babıldar. Sesleri taklit eder. Cok net olmasa da bir veya birkaç kelime söyleyebilir. El sallar.
2 yaş	Basit yönergeleri  ipucu, jest, mimik olmadan  yerine getirir  Kitaptaki resimleri  sorulduğunda gösterebilir Basit hikayeleri, şarkıları dinler Sorulduğunda birkaç vücut kısmına işaret edebilir	İki kelimeyi bir araya getirebilir (anne mama gibi) Sesleri ve sözcükleri taklit eder
3-4  yaş	Basit kim, ne, nerede ve neden sorularını cevaplandırır	Aile dışındaki kişiler de konuşmalarını anlar Dört ya da daha fazla kelimeden oluşan cümleler kurabilir

Algı ve ifadeye zaman geçtikçe yeni kazanımlar eklenir. Altı aylık bebeklerin gözleri ile sesleri takip etmeleri beklenirken, dokuz aylık bebeklerin seslere dönüp bakmaları, kendileri ile konuşulduğunda dinlemeleri ve sık kullanılan nesnelerin isimlerini tanımaları beklenir. Birinci yaşına girmiş bebeklerin tek kademeli yönergeleri yerine getirmeleri beklenmektedir. On sekiz aylık bebeklerin, sorulduğunda en az bir vücut kısmına işaret edebilmeleri beklenir. Yirmi dört ayını tamamlamış çocukların ise basit yönergeleri yerine getirmeleri, kitaptaki resimleri sorulduğunda gösterebilmeleri, basit hikayeleri, şarkıları dinlemeleri ve birkaç vücut kısmını gösterebilmeleri beklenir. Üç dört yaş arası çocukların ise “kim”, ”ne”, “nerede” ve “neden” sorularını cevaplayabilmeleri beklenir. İfade de algı gibi belli basamakların takip edilmesi ile gelişir. Altı aylıkken bebeklerin gülmeleri, agulamaları, babıldamaya başlamaları (aynı heceleri bir araya getirmeleri ma-ma, ba-ba gibi), memnuniyet ve memnuniyetsizliklerini sesleri ile ifade etmeleri beklenir. Dokuzuncu ayda babıldamanın çeşitlenmesi (uzun, kısa ve farklı hecelerin bir araya gelmesi gibi) ve beden dili kullanımı gözlenir. Birinci yaşın dolması ile, babıldamanın, sesleri taklit etmeye çalışmanın, net olmasa da bir veya birkaç kelime söylemenin ve beden dili kullanımının gözlenmesi beklenir. Bir buçuk yaşında ise 3-20 kelimenin dağarcığa eklenmiş olması, kelimelerin çoğunun isimlerden oluşması ve jest ile mimiklere sesleri katarak iletişim kurulması beklenir. İki yaşındaki çocukların iki kelimeyi biraraya getiriyor olmaları ve ses ile sözcükleri taklit ediyor olmaları gerekir. Üç-dört yaşları arasında konuşmanın aile dışındaki kişiler tarafından da anlaşılır olması, dört ve daha fazla kelimeden oluşan cümleler kuruyor olmaları beklenir.
Dil Gelişimindeki Gecikmenin Nedenleri
Yukarıda bahsedilen dil ve konuşma gelişim basamaklarının takip edilemediği durumlarda kapsamlı bir değerlendirme yapılması gereklidir. Dil ve konuşma gecikmesinin genetik (Down sendromu, yarık damak, Fragile-X vs.), işitsel, nörolojik (çocukluk apraksisi, serebral palsi, dizartri vs.), nöropsikiyatrik (otizm) veya duygusal/psikolojik (korku, kaygıi yeni doğan kardeş vb) gibi sebepleri olabilir. Bu gibi nedenlerden ötürü görülen dil ve konuşma gecikmesine “ikincil dil ve konuşma problemleri” denilmektedir2. Bu tür hastalıklar farklı zamanlarda teşhis edilebilirler. Örneğin, sağırlık ve belirgin fiziksel özellikler içeren sendromlar (Down sendromu gibi) daha erken teşhis edilebilir. Ancak semptomları daha geç ortaya çıkan bozukluklar (otizm gibi) daha geç teşhis edilebilir.

Kimler Risk Altında
Dil ve konuşma gecikmesi genetik, işitsel, nörolojik veya nöropsikiyatrik bir bozukluğun sonucu olabileceği gibi, herhangi bir nedene bağlı olmaksızın da ortaya çıkabilir. Primer dil ve konuşma problemlerinin nedeni konusunda fikir birliğine varılmamış olsa da, bazı risk faktörleri belirtilmiştir. Cinsiyet, bir risk faktörü olarak bilinmektedir. Erkeklerde kızlara oranla dil ve konuşma gecikmesi görülmesi riski üç kat fazladır. Ayrıca, ailede konuşma gecikmesi yaşamış bireylerin olması bu riski iki katına çıkarmaktadır. Bir diğer risk faktörü ise düşük doğum ağırlığı ve erken doğum olarak belirlenmiştir. İdeal doğum ağırlıklarının %85’inden daha düşük ağırlıkla doğan çocuklarda veya 37 haftadan erken doğan çocuklarda dil ve konuşma gecikmesi riski iki kat fazladır.

Dil ve konuşma gelişiminde gecikmeye sebep olan bir diğer faktör ise elektronik medyadır. Televizyon, bilgisayar, internet, playstation vb. teknolojilerin yoğunlaştığı elektronik ortamda yetişen çocuklar, gerek kendi yaşıtları gerekse aile içi iletişimin azalmasına bağlı olarak giderek daha geç konuşmaya başlamaktadırlar. Özellikle iki yaş öncesi çocukların dil ve konuşma gelişimini olumsuz etkilediği için televizyon izlemeleri önerilmemektedir.

İşitme veya nörolojik bozukluğu olan sendromik çocuklarda dil ve konuşma gecikmesi beklentisi olduğundan erken dönemde uygun yaklaşım yapılabilir. Ancak, yukarıda da bahsedildiği gibi, herhangi bir sendrom veya anomali olmaksızın da dil ve konuşma gecikmesi gözlenebilir. Böyle durumlarda, çocuk gelişim basamaklarına ulaşamadıkça ailede endişe başlar; bilgi toplama, başkaları ile konuşma, kendiliğinden geçmesini bekleme ya da çevresel öneriler dikkate alınarak konuşma gecikmesinin teşhisi ve gerekli tedavinin başlatılması ötelenebilmektedir. Böylesi durumlarda dil ya da konuşma bozukluğunun şiddeti arttığı gibi çok önemli olan zamanda kaybedilmektedir.

Dil Gelişimindeki Gecikmenin Temel Belirtileri Nelerdir?

Dil gelişim aşamasında dil ve konuşma değerlendirmesi gerektiren bazı işaretlere dikkat etmek gerekir (Tablo II).

Tablo II Dil ve Konuşma Değerlendirmesi Gereken Durumlar/Dil ve Konuşma Bozuklukları Belirtileri

Yaş	Algı	İfade
9 ay		Babıldama yok veya sessiz harfler kısıtlı sesli harflerle babıldama
12 ay		İşaret etme yok, jest yok.
15 ay	Ebeveynin sorduğu 5-10 nesneye veya kişiye bakmıyor.	En az üç kelimesi yok.
18 ay	Tek kademeli yönergeleri yerine getirmiyor.	“Anne”, “Baba” ve başka isimler yok
2 yaş	İstek üzerine resimlere veya vücut kısımlarına işaret etmiyor	En az 25 kelimesi yok Beden dili ile iletişim kuruyor, buna ses eşlik etmiyor
2,5 yaş	Sorulara söz ile veya baş sallama yoluyla yanıt vermiyor	Iki kelimeyi bir araya getirmiyor. İsim ve yüklem kombinasyonları yapmıyor.
3-4  yaş	Edat ve yüklemleri anlamıyor. İki kademeli yönergeleri yerine getirmiyor	En az 200 kelimesi yok. İsteklerini isimleri ile belirtmiyor. Sorulara cevap olarak birkaç sözcükten oluşan ifadeleri tekrarlıyor (ekolali).
Herhangi bir yaşta		Kazanımlarını kaybediyor, geriye gidiş gözleniyor

Dokuz aylık bebeklerde babıldama olmaması, sessiz harflerin kısıtlı kullanılması ve ağırlıklı olarak sesli harfler ile babıldamanın gerçekleşmesi bir risk faktörüdür. On iki aylık bebeklerde işaret etme ve jestlerin görülmemesi de değerlendirme gerektiğine işarettir. On beş aylıkken en az üç kelimenin olmaması ve ebeveyn sorduğunda 5-10 nesneye veya kişiye bakılmaması da bir risk faktörüdür. On sekiz aylıkken “anne”, “baba” ve başka isimler kullanılmıyorsa ve tek kademeli basit yönergeler yerine getirilmiyorsa değerlendirme gerekmektedir. İki yaşındaki birçocuğun en az 25 kelimesi yok ise, beden dili ile kurduğu iletişime sesi ile eşlik etmiyorsa ve istek üzerine resimlere veya vücut kısımlarına işaret etmiyorsa bir pedagog ya da dil ve konuşma terapistinin görüşüne başvurulmalıdır. İki buçuk yaşında iki kelimeyi bir araya getirip özne ve yüklem kombinasyonları yapmıyorsa ve sorulara söz veya baş sallama yolu ile yanıt vermiyorsa da değerlendirmeye başvurulmalıdır. Üç yaşındayken en az 200 kelime kullanmıyor, isteklerini isimleri ile ifade etmiyor, sorulara yanıt olarak birkaç sözcükten oluşan kalıpları tekrarlıyor (ekolali), edat ve yüklemleri anlamıyor ve iki kademeli yönergeleri yerine getiremiyorsa, herhangi bir yaşta kazanımlar kaybediliyor ve geriye gidiş gözleniyorsa da zaman geçirmeden uzmana yönlendirilmelidir.
Çift Dilli Çocuklar

Çift dilli yetişen çocuklarda iki dilin birbirine karıştırılması gözlenebilir ama bu durum dil gelişimi arttıkça azalır. Çift dilli çocukların tek dille yetişenlere oranla kavramsal esneklik açısından daha avantajlı olduğu düşünülmektedir. Çift dilli çocukların aynı anlama gelen farklı kelimeler kullandığı göz önüne alındığında, çift dilli ve tek dilli çocukların toplam kelime dağarcığının benzer olduğu gözlenir. Çift dilli çocuklar genellikle beş yaş civarında her iki dilde de yetkin olurlar. Çift dillilik primer dilde zorluk gözlenmiyor ise genellikle değerlendirme için bir neden değildir.

Araştırmalar Ne Gösteriyor

Dil gecikmesi gözlendiğinde kendiliğinden geçmesini beklemek erken müdahalenin katkılarını önleyebilir. Dil gecikmesi yaşayan çocuklar okul çağında da dil bozuklukları yaşama riskine sahiptir. Araştırmalar iki–beş yaş arası dil bozukluğu yaşayan cocukların okul çağında okuma ile ilgili zorluklarla karşılaştıklarını göstermektedir. Özellikle ailede dil gecikmesi olanlar, hem algıda hem ifade de gecikmesi olanlar ile jest ve mimikleri sınırlı veya hiç kullanmayan çocuklar ileride olası dil bozuklukları için (okuma, yazma, işitsel algı ve sözel ifade) risk altındadır.

Dil ve konuşma gecikmesi yaşayan çocukların uzun dönemli izlemlerinde, yedi yaşındaki çocukların dil ve konuşma gecikmesi yaşamamış akranlarına oranla kelime dağarcığı, sözdizim ve dilbilgisi açısından daha düşük performans sergiledikleri ortaya çıkmıştır. Bir diğer araştırma sonucuna göre, sekiz ve dokuz yaşlarında bu çocukların akranları ile kıyaslandığında kelime dağarcığı, dilbilgisi, sözel hafıza, betimleme ve okuma algısı gibi alanlarda onlardan geri kaldıkları gözlenmiştir. Dil ve konuşma gecikmesi yaşayan çocukların daha uzun dönem takibini yapan araştırmalarda vardır. Örneğin, 17 yaşındaki çocukların karşılaştırılması yapıldığında, dil ve konuşma geriliği yaşayan çocukların kelime dağarcığı, dilbilgisi ve işitsel hafızalarında düşüklük izlenmiştir. Bu bilgilerin ışığında, erken dönem dil ve konuşma gecikmesinin, uzun dönemde akademik performansı etkilediği çıkarımı yapılabilir.

Yukarıda belirtilen uzun dönemli sonuçlar da terapinin gerekliliğini göstermektedir. Dil ve konuşma terapisi alan çocuklar ile terapi almayan çocuklar karşılaştırıldığında kelime dağarcığında artış, bir söylemde çıkan kelime dizisinde artış, konuşma anlaşılabilirliğinde artışın yanı sıra, sosyalleşme becerilerinde düzelme ve ebeveynlerin endişelerinin azalması gibi farklar belirlenmiştir.

Dil ve konuşma gecikmesi yaşayan çocukların ebeveynleri ve doktorları, 24-36 ay arasında konuşmaya başlayan çocuklar ile karşılaştıklarında, 3 yaşa gelene kadar değerlendirme ve tedavi yoluna gitmeyebilirler. Ancak, yapılan araştırmalara göre, 2 yaşında konuşma geriliği olan çocuklar 3 veya 4 yaşına geldiklerinde hala yaşıtlarının performansını yakalamamış olabilirler. Erken müdahale sayesinde ise (3 yaş öncesi başlayan tedavi) çocuğun gelişimsel eğrisini değiştirmek mümkündür. Erken müdahalenin hem dil ve konuşma hem de eşlik edebilen başka bozukluklar için faydalı olduğu belirlenmiştir.

Dil ve Konuşma Bozukluklarının Tedavisi/Konuşma Bozukluğu Terapisi

Dil gecikmesi için yapılan değerlendirme sonunda terapist hem çocukla çalışır hem de aileye çocuklarının dil gelişimini desteklemek için neler yapmaları gerektiğini öğretir. Bu sayede günlük rutinler içinde hedef stratejiler anne ve baba tarafından da uygulanır.